Chapitre 13 - Les rickettsia et bactéries voisines

13.1 Définition

Les rickettsia sont un ensemble de bactéries de petite taille, non cultivables sur milieux inertes, responsables des rickettsioses qui se traduisent par un syndrome infectieux évoquant la typhoïde (tuphos = typhus ; typhoïde) s'accompagnant d'un exanthème, sont transmises par un insecte vecteur, et ont comme réservoirs des rongeurs sauvages.

13.2 Historique

  • 1900, transmissibilité du typhus d'homme à homme.
  • 1909, NICOLLE transmission du typhus par le pou.
  • 1910, RICKETTS aux USA découvre les rickettsies dans le sang d'un malade atteint de fièvre pourprée.
  • 1913, VON PROWAZEK découvre les rickettsies dans les poux.

13.3 Bactériologie

13.3.1 Les rickettsia : classification

Tableau 3 Les principales rickettsies

Maladies

Espèces

Vecteur

Hôte naturel

Lieu

I. Groupe des typhus
Typhus épidémique


Typhus murin


R. prowazeki


R. typhi


pou


puce


homme


rat


Afrique
Asie
Amérique
Afrique du Nord

II. Groupe des fièvres
pourprées
Fièvre boutonneuse

Fièvre pourprée des
montagnes rocheuses

Fièvre varicelliforme (très bénigne)



R.conori

R. rickettsi


R.akari



tique

tique


acarien



chien

rongeurs


souris



Côte méditerranéenne

U.S.A


Villes USA-URSS

III.Groupe des typhus :
tropicaux (Scrub typhus)
Typhus oriental
(tsutsugamushi


R.rochalimae

R.orientalis




aoûtats




rongeurs


Extrême Orient

IV.Groupe des Fièvres :
des tranchées
(ou fièvre des 5 jours)


Bartonella
ex. Rochalimaea quintana


pou


pou


Guerre de 1914-1918

V. Fièvre Q
(Query-Fever)

Cox. burneti
Coxiella

aérosol

bétail

Monde Entier

VI. Infections à Ehrlichia

E.sennetsu
E.canis

tique

rongeurs

Japon Malaisie
Etats-Unis


  • Plusieurs espèces voisines bien qu'antigéniquement différentes.
    R. prowazeki = typhus épidémique
    R. typhi = typhus murin
    R. conori, R. rickettsi, R. akari = groupe des fièvres pourprées.
    R. orientalis = typhus oriental (ou Scrub typhus)
  • Bartonella (Rochalimaea) quintana = Fièvre des tranchées ou Fièvre des cinq jours.
  • Coxiella burneti = Fièvre Q (Query Fever).

A côté des Rickettsia, il y a un autre groupe de bactéries à multiplication intraleucocytaire qui infectent l'homme et les animaux domestiques et sauvages. Ces bactéries appartiennent au genre EHRLICHIA au sein de la famille des Rickettsiaceae. E.Sennetsu (Japon 1954) et E.canis (Etats-Unis 1987) sont pathogènes pour l'homme.

13.3.2 Les caractères généraux des rickettsies

13.3.2.1 Ce sont des bactéries

En effet :

division par scissiparité, paroi qui contient de l'acide muramique, DNA et RNA, sensibilité aux antibiotiques.

Cependant, ces bactéries sont incapables de se multiplier en dehors des cellules vivantes, comme les virus.

13.3.2.2 Morphologie

  • On peut observer la morphologie des rickettsies dans les cellules des animaux infectés (rongeurs), dans les cellules du sac vitellin des oeufs infectés, dans les cellules intestinales des arthropodes vecteurs (poux).
  • Coloration : bactéries à Gram négatif, mais coloration non utilisée. Les colorations usuelles sont la coloration de Giemsa et surtout celle de Macchiavello et Stamp (coloration par la fuchsine 5 mn, décoloration par l'acide citrique à 0,5 % quelques secondes, recoloration par le bleu de méthylène 30 secondes).
  • Forme : bacilles de 0,5 µ de long, parfois des formes enrubannées, sphériques. (grand polymorphisme).
  • Microscopie électronique : pas de flagelle, ni de capsule ni de spore.

13.3.2.3 Constitution chimique

Pas de particularité notable.

13.3.2.4 Vitalité, résistance

Sensibilité à chaleur - antiseptiques.

Résistance à congélation et dessication (crottes de poux desséchées, poussière).

13.3.2.5 Structure antigénique

  • Antigène thermostable, somatique, spécifique anticorps qui sont :
    • séro neutralisants
    • agglutinant
    • fixant le complément +++
    • immunofluorescents+++
  • Antigène thermosensible, peu spécifique.

13.3.2.6 Culture

Sur animal : endothelium pulmonaire des petits rongeurs et du lapin par inondation de l'arbre respiratoire sous anesthésie. En 4-5 jours, pneumonie rickettsienne.

in ovo : embryon de poulet de 6 à 8 jours, à 36°C : multiplication dans la paroi du sac vitellin avec récolte au 3e jour.

Sur cultures cellulaires.

Dans tous les cas, contrairement aux virus, la cellule ne participe pas directement à la biosynthèse des rickettsies mais fournit les éléments indispensables, de nature pour l'instant inconnue.

13.4 Pouvoir pathogène chez l'homme

13.4.1 Bases du pouvoir pathogène

  • Toxine(s) rickettsienne(s) : par injection intraveineuse, toxicité par atteinte de l'endothelium des capillaires. Par voie intradermique, elles sont dermo-nécrotiques.
  • Virulence : les rickettsies se multiplient dans les cellules endothéliales des capillaires et des artérioles et entrainent des périartériolites qui constituent les nodules de FRAENKEL (polynucléaires, macrophages, lymphocytes) caractéristiques des typhus. Les périartériolites sont généralisées mais prédominent dans le derme et le cerveau.
    Les lésions capillaires expliquent le purpura ; les périvascularites expliquent les atteintes viscérales, nerveuses en particulier.

13.4.2 Les différentes rickettsioses humaines

13.4.2.1 Groupe du typhus épidémique

Typhus historique.

Réservoir : l'homme ; agent vecteur : le pou du corps par ses déjections et non par sa piqûre (inoculation par les lésions de grattage).

Aux Etats-Unis une petite épidémie de typhus à R.prowazeki en rapport avec des écureuils « volants » a été rapportée. L'homme pourrait donc ne pas être le réservoir unique de R.prowazeki.

Clinique

incubation : 15 jours, début brutal, pseudogrippal, fièvre à 40°C, tuphos sans dissociation du pouls et de la température.

Au 5e jour = éruption : exanthème maculeux rosé du tronc et des membres mais respectant le visage, la paume des mains et la plante des pieds ; énanthème pharyngé.

Biologie : déshydratation, hyperurémie, protéinurie, discrète leucopénie. Parfois discrète réaction méningée de type lymphocytaire.

Mortalité 30 %.

Complications cardio-vasculaires (myocardites), nerveuses (encéphalites), rénales, pulmonaires, etc.

Typhus murin.

Agent vecteur : puce du rat (piqûre). Réservoir : rongeurs sauvages (rats, mulots, etc…). Etat endémique en Afrique du Nord et dans de nombreux autres Pays du Monde.

Tableau plus bénin :

incubation plus courte 8-12 jours.

 

 

 

 

éruption peut atteindre plante et paumes.

 

 

 

 

évolution habituellement favorable.

 

 

13.4.2.2 Groupe des fièvres pourprées

Fièvre boutonneuse méditerranéenne.

Agent vecteur et réservoir = tique du chien. Réservoir : chien

Maladie fréquente ( 50 cas/100.000 habitants chaque année) au pourtour du bassin méditerranéen, saisonnière (estivale : 90 % des cas entre Juillet et Septembre), à connaître.

Incubation : 4-15 ours (moyenne 6 jours).

Début brutal : fièvre à 40°C sans dissociation du pouls et de la température (? typhoïde), manifestations douloureuses (céphalées, myalgies).

Eruption au 4e jour évoluant par vagues successives atteignant le tronc, la face, les membres, la paume des mains et la plante des pieds : macules rosées non confluentes, qui deviennent des papules brunes et cuivrées avant de disparaître.

L'escarre d'inoculation (au début de la maladie), typique, est une petite tache noire (croûte) recouvrant une petite ulcération indolore entourée d'une auréole rouge avec parfois adénopathie satellite : « le bouton ».

Sans traitement, guérison en 12 jours avec asthénie.

Diagnostic : sérologique.

Fièvre pourprée des montagnes rocheuses (Etats-Unis seulement).

Agent vecteur = tique (réservoir = rongeurs sauvages)

Incubation : 3-12 jours.

Début brutal : syndrome grippal sévère avec fièvre en plateau, déshydratation, signes neurologiques. L'exanthème apparaît au 4e jour et est constitué de taches rosées qui apparaissent aux extrémités et sur le tronc : extensif, maculo-papuleux, purpurique (placard ecchymotique). L'escarre d'inoculation est inconstante.

Pronostic sévère (50 % de mortalité).

Fièvre vésiculeuse ou varicelliforme (R.akari)

Se caractérise par son vecteur (acarien), par son éruption vésiculeuse, la présence constante de l'escarre d'inoculation et son évolution favorable. Sévit dans les villes USA-URSS

13.4.2.3 Groupe des typhus tropicaux

Le groupe des typhus tropicaux est représenté par la fièvre fluviale du Japon et le typhus des broussailles.

Agent vecteur : larve hexapode de moustiques.

Réservoirs : rongeurs sauvages.

Le tableau infectieux associe une fièvre oscillant entre 38 et 40°C, des troubles cardiaques (myocardite) et des signes pulmonaires.

Exanthème ± généralisé, maculeux, escarre noirâtre, maladie grave.

13.4.2.4 Autres infections proches des rickettsioses

Fièvre des 5 jours ou fièvre des tranchées (Fièvre de Volkynee)

Individualisée durant la première guerre mondiale, la fièvre des tranchées a touché près d'un million de soldats. Elle s'est ausi manifestée sur une moindre échelle durant la deuxième guerre mondiale. Transmise par les déjections du pou du corps, elle se caractérise par un début brutal avec fièvre, malaise, céphalées, douleurs osseuses et fréquemment un rash maculaire transitoire. Parfois épisode fébrile unique, parfois fièvre en plateau pendant 5-7 jours, parfois fièvre récurrente tous les 5 jours (Quintana).

La période d'incubation irait de 5 à 20 jours et serait fonction de la taille de l'inoculum.

Récemment, aussi bien en France qu'aux Etats-Unis, des cas de fièvre des tranchées viennent d'être décrits, notamment chez des sujets HIV positifs et d'autres sujets immunodéprimés, alcooliques, sans-abris. L'agent responsable, Bartonella quintana, a été isolé par hémoculture et identifié par biologie moléculaire (séquençage du gène de l'ARN 16S). Il a provoqué des endocardites chez un certain pourcentage de malades.

Fièvre Q ou Query Fever

L'agent responsable est Coxiella burneti. L'infection est principalement bronchopulmonaire, sans éruption. Infection fréquente, répandue dans tous les pays.

Transmission facultative par arthropode, la contamination se faisant principalement par voie respiratoire à partir d'un réservoir animal (bovidés, moutons) : population rurale exposée.

Incubation (10 jours), pneumopathie atypique avec troubles respiratoires, fièvre, arthralgies, céphalées, faisant penser à une virose.

Diagnostic sérologique.

13.4.2.5 Les infections humaines à Ehrlichia

La particularité des bactéries du genre Ehrlichia est de se multiplier dans les leucocytes. Celle du syndrome clinique qu'elles provoquent est de ne pas comporter d'éruption.

Infection à Ehrlichia sennetsu

Isolée pour la première fois au Japon en 1954, E.sennetsu provoque un syndrome infectieux simulant la mononucléose infectieuse. Depuis la maladie a été observée au Japon et en Malaisie.

Infection à Ehrlichia canis

Décrite pour la première fois aux Etats-Unis en 1987 (KOICHI MAEDA et al. Human Infection with Ehrlichia canis, a leucocytic rickettsia. N. Engl. J. Med. 1987 ; 316 : 853-856), chez un homme avec un syndrome infectieux grave simultant la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses mais sans éruption, E.canis avait été jusque là isolée uniquement des canidés. Chez le malade atteint, présence d'une à 4 inclusions intracytoplasmiques dans 1 à 2 % des lymphocytes, polynucléaires neutrophiles et monocytes. Les inclusions correspondent à l'examen au microscope électronique à environ 40 micro-organisms. La sérologie anti-rickettsienne est négative.

13.5 Diagnostic des rickettsioses

  1. Données cliniques et surtout épidémiologiques (saison, séjour en zone d'endémie, chien, profession).
  2. Isolement et identification du germe sont difficiles, ne se font pas en routine.
    Pourraient se faire avant l'éruption par l'inoculation du sang sur :
    • cultures cellulaires,
    • sac vitellin de l'oeuf embryonné,
    • cobaye,
    • souris,
    • milieu de culture riche (Bartonella quintana).


Possibilité de mise en évidence des rickettsies par immunofluorescence directe d'une biopsie cutanée ou chez un insecte vecteur.

  1. Anticorps +++
    • apparaissent vers le 10e jour,
    • antigènes spécifiques de chaque forme de typhus qui permettent par conséquent le sérodiagnostic des rickettsioses.

Méthodes :

  • fixation du complément
  • immunofluorescence-IgM plus précoce

A faire sur 2 sérums prélevés à 10 jours d'intervalle. Se méfier des sérologies positives sur un seul sérum en zone d'endémie, qui peuvent traduire une cicatrice sérologique.

13.6 Traitement des rickettsioses

  • Préventif : chimioprophylaxie : doxycycline 100 mg/1 j sur 7, épouillage. Rôle favorisant de l'immunodépression, l'alcoolisme, l'exclusion sociale.
  • Curatif : doxycycline 200 mg/jour jusqu'à deux jours après la guérison clinique (en moyenne une semaine). Ce traitement s'applique aux infections à Rickettsia et Ehrlichia.

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