chapitre 5 Les neisseria

Les Neisseria sont des cocci à Gram négatif, en diplocoques, aérobies stricts, oxydase positive. Certains sont des commensaux des cavités naturelles, tandis que deux espèces Neisseria meningitidis et Neisseria gonorrhoeae sont des pathogènes.

5.1 Nesséria méningitidis

Le méningocoque, Neisseria meningitidis, est l'agent de la méningite cérébro-spinale.

5.1.1 Habitat

Le méningocoque est un parasite strict de l'espèce humaine. L e rhino-pharynx est la porte d'entrée du germe dans l'organisme. De nombreux sujets sont porteurs sains et jouent un rôle capital dans l'épidémiologie de la maladie.

5.1.2 Epidémiologie et pouvoir pathogène

Chez certains sujets, notamment les sujets jeunes vivant en collectivité, le méningocoque se multiplie et provoque une rhino-pharyngite contagieuse, épidémique ou sporadique. Celle-ci survient surtout en période hivernale et printanière. Dans un pourcentage très faible des cas (1 %), il peut passer dans le courant sanguin, entraîner une bactériémie (méningococcémie) avec fièvre et rash hémorragique (pétéchies, purpura).

La méningite est la complication la plus fréquente de la méningococcémie. Elle apparaît brutalement et entraîne des céphalées, des vomissements et une raideur de la nuque, et, non traitée, évolue vers le coma en quelques heures.

La complication maligne de la méningococcémie est la septicémie fulminante avec purpura, coagulation intravasculaire disséminée et collapsus circulatoire (syndrome de WATERHOUSE-FRIDERICHSEN). Exceptionnellement, N.meningitidis peut être retrouvé au niveau des organes génitaux.

5.1.3 Etude bactériologique

5.1.3.1 Microscope

Les méningocoques apparaissent comme des cocci réniformes, à Gram négatif, habituellement groupés en diplocoques (figure 1). Dans les produits pathologiques (culot de centrifugation du liquide céphalo-rachidien), ils sont souvent peu nombreux et situés à l'intérieur ou à l'extérieur des polynucléaires (méningite habituellement purulente, avec LCR eau de riz).

5.1.3.2 Culture

  • Le méningocoque est un germe moins fragile que le gonocoque. Les échantillons de produit pathologique susceptibles de contenir des méningocoques doivent cependant être ensemencés le plus rapidement possible sur un milieu de culture approprié. Il faut éviter les grands écarts de température lors du transport au laboratoire.
  • Le méningocoque ne pousse pas ou mal sur les milieux de culture usuels et à 22 °C (différence avec les Neisseria commensales). Il pousse bien sur gélose au sang cuit (gélose chocolat), incubée à 36 °C, en atmosphère enrichie de 5 % de CO2 (le procédé de la bougie permet d'obtenir une concentration en CO2 de 3 à10 %). L'humidité favorise la croissance (figure 2).
  • Les cultures sont positives en 18 heures et donnent des colonies grisâtres, opaques, à surface lisse et humide. Les formes capsulées forment des colonies mucoïdes.

5.1.3.3 Caractères biochimiques

Le méningocoque est un aérobie strict, oxydase positive, capable d'utiliser le glucose et le maltose (à la différence du gonocoque). Le méningocoque possède une alpha-glutamyl-transférase, à la différence de N.gonorrhoeae qui n'en possède pas.

5.1.3.4 Structure chimique et antigènique

  • La paroi du méningocoque, et des Neisseria en général, a une structure voisine de celle des bacilles à Gram négatif. Elle contient un lipo-polysaccharide (LPS) ou endotoxine qui a un pouvoir léthal par injection intraveineuse ou intrapéritonéale à dose élevée et un pouvoir dermo-nécrotique par injection intradermique.
  • Des polysaccharides capsulaires permettent de classer par agglutination les méningocoques en groupes sérologiques : A, B, C, D, XYZ, 29E et W135. Les méningocoques du groupe A sont le plus fréquemment rencontrés au cours des épidémies en Afrique, ceux du groupe B en Europe et C en Amérique. Chaque fois qu'il y a une épidémie, il s'agit de méningocoques des groupes A et C, les groupes B se rencontrant plus fréquemment dans les cas sporadiques ou chez les porteurs sains.
  • Au cours des méningococcémies graves, des antigènes polysaccharidiques sont libérés en grande quantité dans le sang, le liquide céphalo-rachidien et les autres liquides biologiques. On peut les mettre en évidence par contre- immuno-électrophorèse, agglutination de particules de latex ou coagglutination.
  • Seuls les polysaccharides des méningocoques des groupes A et C donnent naissance à des anticorps immunisants.

5.1.4 Diagnostic bactériologique

En pratique, le diagnostic de l'infection méningococcique est un diagnostic direct.

Prélèvements

Le méningocoque se recherche dans le liquide céphalo-rachidien (ponction lombaire), dans le sang (hémoculture), dans les lésions purpuriques (ponction-aspiration) et dans les prélèvements de gorge (chez les sujets contacts). Etant donné la fragilité du germe, les prélèvements doivent être ensemencés le plus rapidement possible.

L'examen microscopique

notamment celui du L.C.R., permet de noter l'importance de la réaction cellulaire (habituellement intense) et de mettre en évidence des diplocoques à Gram négatif, en général peu nombreux à l'intérieur et à l'extérieur des polynucléaires.

La culture

à partir du sang, du L.C.R. et des lésions purpuriques se fait sur des milieux enrichis spécifiques (gélose chocolat) ou non spécifiques (bouillon pour hémoculture). La culture à partir des prélèvements de gorge doit se faire sur des milieux enrichis et sélectifs pour inhiber la croissance des bactéries commensales de la bouche et ne permettre que la culture des Neisseria. Il faut ensuite procéder à l'identification biochimique et antigénique des colonies de Neisseria isolées. La recherche des Neisseria dans la gorge, qui est longue et relativement difficile, est donc réservée aux enquêtes épidémiologiques.

L'antibiogramme

vient toujours compléter l'isolement de Neisseria meningitidis. Il doit comporter le bilan de la sensibilité à la pénicilline (résistance exceptionnelle par sécrétion de ß-lactamase, ou sensibilité diminuée par un autre mécanisme)

5.1.5 Traitement

5.1.5.1 Traitement curatif

Le traitement curatif des méningococcies repose sur l'administration, le plus précocément possible, d'antibiotiques : par exemple 30 millions d'unités de pénicilline par 24 heures chez l'adulte, en perfusion intraveineuse continue, pendant 10 jours ; ampicilline, phénicol (chloramphénicol ou mieux thiophénicol) peuvent constituer des alternatives tout aussi efficaces que la pénicilline.

5.1.5.2 Traitement préventif

Le traitement préventif repose sur la chimioprophylaxie et/ou la vaccination.

Chimioprophylaxie

Son but est d'éradiquer les méningocoques chez les porteurs sains. La sulfamido-prophylaxie, qui était autrefois la règle n'est plus possible en raison de l'apparition de nombreux méningocoques résistants aux sulfamides. La chimioprophylaxie par la pénicilline n'est pas efficace. On conseille l'administration de rifampicine pendant 2 jours à raison de 20 mg/kg/jour en 2 prises, à 12 heures d'intervalle. Quand un cas de méningococcie apparaît, la chimioprophylaxie est recommandée chez les contacts familiaux, les enfants des crêches et des écoles maternelles, et chez les sujets vivant dans des communautés closes (pensionnat, colonie de vacances, caserne, etc…).

Vaccination

Les polysaccharides capsulaires purifiés extraits des méningocoques des groupes A et C sont vaccinants. Leur injection, qui est d'une innocuité totale, entraîne la formation d'anticorps protecteurs qui apparaissent dès le 7e jour qui suit l'injection et ne persistent que pendant 2 à 3 ans. La vaccination antiméningococcique est donc réservée aux populations exposées et doit être effectuée, au début d'une vague épidémique.

5.2 Neisseria gonorrhoeae

Le gonocoque ou N. gonorrhoeae, a été découvert par NEISSER en 1879 dans le pus de blennorragie. Il diffère du méningocoque par l'absence d'utilisation du maltose, l'absence d'alpha-glutamyl-transférase et par sa constitution antigénique.

5.2.1 Habitat

Le gonocoque est un parasite strict de l'espèce humaine.

5.2.2 Pouvoir pathogène

Le gonocoque est l'agent d'une des maladies vénériennes ou maladies sexuellement transmissibles (M.S.T.) les plus répandues, la blennorragie ou gonococcie. Depuis 1960, la gonococcie est en augmentation dans presque tous les pays du monde. Toutefois, dans les pays développés, cette augmentation a été stoppée en 1985 et depuis cette date on note même une diminution sensible du nombre de cas. Sa transmission est principalement le fait des sujets (femmes et hommes) porteurs asymptomatiques de gonocoques.

Chez l'homme

le risque de contamination après un rapport sexuel avec une partenaire infectée est de 35 % en moyenne. La maladie apparaît brutalement 2 à 5 jours plus tard et se traduit le plus souvent par une affection aiguë : uréthrite avec écoulement purulent et brûlures vives à la miction (chaude-pisse). Dans moins de 5 % des cas, l'infection uréthrale est pauci ou asymptomatique.
En se prolongeant, l'infection uréthrale entraîne localement une réaction scléreuse qui peut conduire au rétrécissement uréthral. L'infection peut s'étendre aux glandes uréthrales, à la prostate, aux vésicules séminales et à l'épididyme. Des bactériémies peuvent se produire, entraîner la dissémination du gonocoque dans l'organisme et être responsables de lésions cutanées (papules hémorragiques, pustules), d'arthrites, de ténosynovites (genou, cheville, poignet), etc… Les gonocoques responsables d'infections asymptomatiques sont responsables de la plupart des gonococcies disséminées.

Chez la femme

le risque de contamination après un rapport sexuel avec un partenaire infecté est de 75 à 90 %. L'infection est le plus souvent peu ou pas symptomatique. Elle se traduit par une uréthrite, une cervicite, une bartholinite, et peut donner lieu à un écoulement purulent. L'infection peut s'étendre et provoquer une salpingite (avec risque d'oblitération secondaire et de stérilité), une pelvi-péritonite. Il n'est pas rare que ces complications locorégionales soient les premières manifestations de l'infection gonococcique chez la femme.
Les localisations extragénitales (pharyngées, anales et oculaires), les bactériémies, et les localisations à distance sont similaires à celles qui s'observent chez l'homme.

Chez le nouveau-né

l'ophtalmie purulente est acquise au moment de la traversée de la filière génitale lorsque la mère est infectée et non traitée. Elle conduit à la cécité. Pour la prévenir, il y a obligation légale d'instiller dans les yeux des nouveaux-nés un collyre antiseptique (nitrate d'argent à 0,5-1 % : méthode de Credé) ou antibiotique (tétracycline ou érythromycine).

5.2.3 Etude bactériologique

5.2.3.1 Microscope

Comme les méningocoques, les gonocoques sont des cocci réniformes à Gram négatif, habituellement groupés en diplocoques. Dans les produits pathologiques (pus uréthral), les gonocoques apparaissent classiquement en amas plus ou moins importants à l'intérieur de polynucléaires altérés.

5.2.3.2 Culture

Les gonocoques sont des germes fragiles (très sensibles à la dessication) et exigeants. Au sortir de l'organisme, on les cultive à 36°C sur gélose chocolat, enrichie de supplément vitaminique et additionnée d'un mélange d'antibiotiques (vancomycine, colistine et nystatine ou V.C.N.) pour inhiber la croissance des bactéries commensales. Une certaine proportion des souches est cependant sensible à la vancomycine, d'où l'utilité d'ensemencer aussi sur milieu non inhibiteur en parallèle.

Une atmosphère humide, enrichie de CO2 (5-10 %) est indispensable pour la croissance. Les colonies, plus petites que celles des méningocoques, apparaissent en 18h habituellement mais parfois en 48 h. Elles sont petites, bombées, opaques ou translucides, brillantes, de moins de 1mm de diamètre, à bords réguliers, nets (T1) ou d'un diamètre légèrement supérieur (T2). Après repiquages multiples, elles changent d'aspect, cessent d'être virulentes (perte des pili) et sont plates, granuleuses, à contours crénelés, de 2 à 3 mm de diamètre (T3 et T4).

5.2.3.3 Caractères biochimiques

Le gonocoque est aérobie strict, oxydase positif, glucose positif mais maltose négatif (différence avec le méningocoque). Les souches responsables des gonococcies asymptomatiques et disséminées sont auxotrophes à l'égard de l'arginine, l'hypoxanthine et l'uracile.

5.2.3.4 Structure chimique et antigènique

Il faut distinguer :

  • L'endotoxine de la paroi, de nature glucido-lipido-polypeptidique, similaire à celle de toutes les bactéries à Gram négatif (cf. section 5.1).
  • Des polysaccharides capsulaires à partir desquels on n'a pas encore réussi à préparer un vaccin comme à partir des polysaccharides des méningocoques A et C.
  • Des pili qui, avec d'autres substances, permettent aux gonocoques de se fixer sur les cellules du tractus génito-urinaire et sur les spermatozoïdes. Facteurs de pathogénicité, ils ne sont présents que chez les souches virulentes. De nature protéique très variée, ils donnent naissance à des anticorps anti-pili qui protègent contre la souche autologue seulement.
  • Des antigènes protéiques de surface, génétiquement indépendants des pili, qui protègeraient les gonocoques virulents de la phagocyctose et de l'action bactéricide des IgA sécrétoires.
  • Enfin, les gonocoques auxotrophes, responsables d'infections asymptomatiques et disséminées, sont résistants in vitro à certaines immunoglobulines M (IgM) de sérum humain. Leur présence a une étroite relation avec un déficit à métaboliser le fer in situ. A l'inverse, les gonocoques qui donnent des infections localisées, symptômatiques, sont tués par ces IgM.

5.2.4 Diagnostic bactériologique

5.2.4.1 Diagnoctic direct

  1. Les prélèvements doivent être faits au laboratoire, le matin avant émission d'urine ou toilette génito-urinaire. On prélèvera le pus et les sécrétions à partir de l'urèthre, col, prostate, muqueuse rectale, pharynx et, éventuellement, le liquide synovial et le sang.
  2. L'examen microscopique, après coloration de Gram, est fondamental car la mise en évidence de nombreux diplocoques à Gram négatif à l'intérieur des polynucléaires altérés permet le diagnostic à la phase aiguë de la maladie (urétrite purulente). Dans les autres localisations (pharynx, anus, col), l'examen microscopique est moins évocateur.
  3. La culture est faite immédiatement après le prélèvement, sur milieu riche et sélectif : gélose chocolat + supplément vitaminique + V.C.N. à 36°C + 5-10 % CO2 + humidité. Elle seule permet un diagnostic de certitude et de faire ensuite un antibiogramme. Elle est indispensable au diagnostic chez la femme et dans les localisations pharyngée, anale, etc…
  4. L'antibiogramme avec recherche de la production de ß-lactamase est d'importance capitale depuis qu'en 1976 on a isolé des gonocoques résistants à la pénicilline par sécrétion d'une bêtalactamase plasmido-dépendante (PPNG). Le pourcentage de souches PPNG a augmenté régulièrement depuis cette date. En 1989, il a été isolé pour la première fois des souches résistantes aux tétracyclines plasmido-dépendantes (TRNG).

5.2.4.2 Diagnostic indirect

Chez les sujets infectés il existe des anticorps anti-pili et contre les protéines de surface. Ceux-ci peuvent être mis en évidence par diverses épreuves sérologiques. Mais aucune d'entre elles (hémagglutination, immunofluorescence indirecte et Elisa) n'est sensible ni spécifique en cas d'infections localisées. Elles sont franchement positives en cas de gonococcie compliquée (disséminée, inflammation pelvienne, etc...).

5.2.5 Traitement

5.2.5.1 Traitement curatif

Le traitement de la gonococcie, qui repose sur une antibiothérapie précoce et stérilisante, doit répondre à plusieurs impératifs :

  • Traiter à coup sûr l'infection pour rendre le malade non contagieux, en une prise unique (traitement minute), seule garantie d'une bonne observance.
  • Traiter une autre éventuelle infection sexuellement transmise (syphilis, chlamydiae, etc…) qui a pu être contractée en même temps que la gonococcie.
  • S'adresser non seulement aux malades mais aussi à leurs partenaires pour éviter la réinfection (ping-pong) et la contamination d'autres personnes.

En pratique, deux types de traitement sont disponibles, le traitement « minute » (à dose unique) indiqué en cas d'infections aiguës, localisées, non compliquées, et le traitement standard réservé aux seules formes compliquées.

  • Traitement « minute » : classiquement, dose unique de 4,8 millions d'unités (M.U.) de pénicilline-procaïne (pénicilline moyen retard) en injection intramusculaire ou de 3,5 g d'ampicilline, associée à 1 g de probénécide (Bénémide®) par voie orale (pour ralentir l'excrétion urinaire des pénicillines). Ces traitements sont capables de traiter une syphilis en incubation.
  • Traitement standard : pendant 15 jours, injections quotidiennes de 1 M.U. de pénicilline ou administration orale de 4 g d'ampicilline, ou de 1 g d'amoxycilline (2×0,5 g), ou de 2 g de tétracycline, etc… Dans tous les cas, les partenaires doivent être traités en même temps et de la même manière que le malade.
  • Devant l'augmentation constante du pourcentage de souches résistantes à la pénicilline, il est préférable d'utiliser une céphalosporine de 3ème génération (ceftriaxone 500 mg en injection IM) ou une fluoroquinolone (norfloxacine, 800 mg per os, ou rosoxacine, 300 mg per os) ou la spectinomycine (2 g en injection IM).

5.2.5.2 Prévention

L'ophtalmie purulente du nouveau-né est prévenue par l'instillation conjonctivale systématique d'un collyre à l'érythromycine à 0,5 % ou à la tétracycline à 1 %.

Pour les autres infections à gonocoque, en l'absence de vaccin efficace, la seule prévention est la maîtrise sexuelle : hygiène sexuelle et responsabilité à l'égard des partenaires, prévention mécanique (préservatifs), emploi de contraceptifs chimiques, éducation sexuelle permettant le traitement précoce des malades et de leurs partenaires, etc…

5.3 Réferences

LAGA M, PLUMMER FA, PIOT P, DATTA P, NAMAARA W, NDINGA-ACHOLA JO, NZANGE H, MAITHA G, RONALD AR, PAMBA HO and BRUNHAM RC. Prophylaxis of gonococcal and chlamydial ophtalmia neonatorum : a comparison of silver nitrate and tetracycline. N Engl J Med 1988 ; 318 : 653-57.

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