les troubles respiratoires.

Les principaux troubles respiratoires rencontrés à la phase palliative sont :

la dyspné

la toux

l'encombrement bronchique.

Quelques autres troubles peuvent s'observer notamment dans les cancers du poumon :

syndrome cave supérieur (texte identique à celui de la page du chapitre Urgences)

hémoptysie, (texte proche de celui de la page du chapitre Urgences)

épanchement pleural,

obstruction des voies aériennes proximales.

dyspnée

Définition

La dyspnée est une sensation pénible et angoissante d'étouffer. Elle s'accompagne de modifications respiratoires portant le rythme respiratoire, le rapport des temps respiratoires entre eux.

Elle est difficilement quantifiable, mais c'est un facteur de mauvais pronostic.

Physiopathologie

Un certain nombre d'effecteurs sont mis en cause dans la dyspnée entraînant une modification de la respiration :

  • chémo-récepteurs centraux (acidose),
  • chémorécepteurs périphériques carotidiens et aortiques, sensibles à l'hypoxie,
  • thermorécepteurs des voies aériennes supérieurs
  • mécanorécepteurs bronchiques ou pulmonaires (qui seraient sensibles aux opiacés),
  • mécanorécepteurs musculaires (diaphragme et muscles thoraciques).

Etiologies

Un certain nombre de causes sont assez faciles à mettre en évidence (voire à traiter) :

  • pneumopathie (de décubitus ou de surinfection ou par fistule œso-trachéale),
  • épanchement pleural ou péricardique,
  • obstruction par adénopathie, métastase ou tumeur pulmonaire,
  • lymphangite carcinomateuse (notamment dans les cancers du sein),
  • anémie,
  • problèmes cardiaques (œdème aigu ou subaigu, embolie pulmonaire),
  • ascite,
  • paralysie phrénique

Traitements étiologiques

Les obstructions tumorales justifient (quand cela est encore possible une chimiothérapie ou une radiothérapie décompressive) ; lorsqu'existe une obstruction bronchique ou trachéale isolée, un traitement au laser peut permettre une désobstruction tumorale (au moins pendant un certain temps). On peut également proposer la pose d'une endoprothèse.

Les pneumopathies infectieuses nécessitent une antibiothérapie adaptée au germe.

Les épanchements doivent être ponctionnés (sauf en période toute terminale).

Une anémie peut être corrigée par des transfusions.

Traitements symptomatiques

Plusieurs mesures peuvent être prises.

La morphine constitue un bon traitement de la dyspnée. Elle a les effets suivants :

diminution de la sensibilité des récepteurs (impliqués dans la sensation de dyspnée) : on coupe le signal à défaut d'améliorer la situation clinique.

ralentissement du rythme respiratoire (moins d'espace mort),

diminution de la fatigue musculaire génératrice de l'angoisse de la dyspnée,

ralentissement cardiaque avec diminution de l'hypertension réactionnelle aussi bien périphérique que pulmonaire (source de dyspnée).

Une surveillance précise de la fonction respiratoire est nécessaire (pour éviter le surdosage).

Les corticoïdes constituent un appoint important.

La scopolamine aide pour l'hypersécrétion bronchique.

Les anxiolytiques diminuent l'angoisse et donc la fréquence respiratoire.

L'oxygène est très discuté :

certains auteurs préfèrent utiliser l'air frais, la position assise face à le fenêtre, craignant un effet paradoxal de l'oxygène (arrêt du stimulus respiratoire),

d'autres l'utilisent à doses filées.

Aucune étude n'a montré la réelle efficacité de l'oxygène, mais malade et famille le réclament.

La toux

 

Rappel

La toux est un mécanisme réflexe protecteur des voies respiratoires qu'il faut donc en principe respecter.

Cependant, lorsqu'elle devient chronique et que n'existent pas des traitements étiologiques, la toux finit par entraîner dyspnée, douleurs musculaires, insomnie, vomissements, voire hémorragies conjonctivales, nasales, céphalées.

Elle épuise le malade.

Physiopathologie

Un certain nombre de zones sensibles déclenchent la toux, et toute atteinte de ces structures peut se traduire par une toux.

le larynx, notamment le cavum,

la trachée,

les bronches,

la plèvre et le péricarde.

Etiologies

En soins palliatifs, la toux peut résulter

de la pathologie initiale

cancer bronchopulmonaire, mésothéliome, pleurésie néoplasique, lymphangite carcinomateuse

d'une complication de la pathologie initiale (dont elle est un des signes révélateurs)

pneumopathie infectieuse surajoutée,

embolie pulmonaire,

oedème aigu atypique,

insuffisance cardiaque iatrogène (chimiothérapie) ou non

Traitements étiologiques

Le même raisonnement s'applique que pour les dyspnées.

Traitements symptomatiques

Deux situations distinctes :

Toux productive (cf. la page sur l'encombrement bronchique)

Lorsque le patient est en état de coopérer :

kinésithérapie,

aérosols fluidifiants ( ou simple hydratation sous forme de nébulisateur) : acétylcystéine (Mucomyst™), dornase alpha (Pulmozyme™)

fluidifiants par voie générale : bromhexine (Bisolvon™),

aspirations régulières

Lorsque le patient n'est plus en état de coopérer :

utilisation d'agents asséchant la production de mucus :

opiacés, (cf. plus bas)

antihistaminiques anti-cholinergiques : alimémazine (Théralène™), dexchlorphéramine (Polaramine™) ou non anticholinergiques, parfois par inhalation : cromoglicate de sodium (Lomudal™), nédocromil (Tilade™)

Toux non productive

utilisation de broncho-dilatateurs béta-2 mimétiques

par voie générale ou en inhalation : terbutaline (Bricanyl™), salbutamol (Ventoline™),

anti-tussifs opiacés,

codéine essentiellement (Netux™, NeoCodion™),

lorsque le sujet est déjà sous opiacés pour traiter la douleur, on augmentera la dose de 50% puis on reviendra à la dose originelle une fois la toux maîtrisée,

anti-tussifs non opiacés

dextrométhorphane bromhydrate (Akindex™, Nodex™), clobutinol (Silomat™)

corticoïdes à fortes doses (notamment pour le traitement de l'irritation pleurale ou diaphragmatique par la tumeur),

anesthésiques locaux : lidocaïne (Lidocaïne™) ou bupivacaïne (Marcaïne™) en prenant toutes les précautions pour éviter une fausse route (l'effet sédatif sur la toux est prolongé par rapport à l'effet anesthésique sur le reflexe de déglutition).

L'encombrement bronchique

Rappel

Il s'agit d'une production anormale de mucus pouvant s'accompagner ou non d'une toux.

Aspects cliniques

Les circonstances de l'encombrement bronchique, l'aspect des expectorations permettent de distinguer l'origine de cet encombrement :

bronchite chronique simple (expectorations non purulentes),

broncho-pneumopathies infectées (expectorations purulentes),

vomique de l'abcès pulmonaire, striées ou non de sang.

Traitement

Un traitement antibiotique énergique doit être institué en cas d'infection broncho-pulmonaire.

Il se rapproche de celui de la toux :

E xpectoration possible

Respect de la toux (cf. page précédente)

Expectoration impossible

Si le patient peut coopérer : aspirations régulières simples ou par voie endoscopique

Si le patient est épuisé (ou en phase terminale) : asséchement des muqueuses par

scopolamine butylbromure (Scoburen) ou Scopolamine bromhydrate (Scopoderm) utilisé en patch, entraînant une sédation rapide, durant environ 4 heures,

atropine (au nébulisateur).


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